Dieselbe Augenoperation kostete den Mann Tausende mehr als seine Frau: Schüsse

Danilo Manimtim und seine Frau Marilou hatten identische Kataraktoperationen, aber die Anschuldigungen waren drastisch unterschiedlich – obwohl das Paar aus Fresno, Kalifornien, durch denselben Gesundheitsplan abgedeckt war.

Heidi de Marco/KHN


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Danilo Manimtim und seine Frau Marilou hatten identische Kataraktoperationen, aber die Anschuldigungen waren drastisch unterschiedlich – obwohl das Paar aus Fresno, Kalifornien, durch denselben Gesundheitsplan abgedeckt war.

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Danilo Manimtims Sicht war trüb und verschwommen – und es wurde immer schlimmer.

Der 73-jährige Orthopäde im Ruhestand in Fresno, Kalifornien, wusste, dass es Zeit für eine Kataraktoperation war. “Es ist wie Autoreifen, die sich abnutzen, weil man so viel darauf fährt”, sagte er.

Im Dezember 2021 ging er in die Ambulanz des örtlichen Krankenhauses, um sich dem üblichen Verfahren zu unterziehen, bei dem normalerweise die natürliche Augenlinse durch eine künstliche ersetzt wird und das Sehvermögen wiederhergestellt werden soll. Der ambulante Eingriff verlief reibungslos und Manimtim heilte in den nächsten Wochen.

Manimtim, der für den Bundesstaat Kalifornien einen Job zur Bewertung von Anträgen auf Behinderung hat, kennt das Gesundheitssystem und behält seine Gesundheitsleistungen im Auge. Er wusste, dass er seinen Krankenversicherungs-Selbstbehalt für das Jahr bereits erfüllt hatte, also erwartete er eine überschaubare Auslage für die Operation. Er berechnete, dass seine Mitversicherung etwa 750 Dollar betragen würde.

Dann kamen die Rechnungen.

Geduldig: Danilo Manimtim, 73, aus Fresno, Kalifornien. Er ist über seinen Arbeitgeber bei Anthem Blue Cross of California für die ambulante Pflege versichert und gedeckt durch Medicare für den Krankenhausaufenthalt.

Gesamte Rechnung: Insgesamt beliefen sich die Gebühren auf 9.084 US-Dollar für Operationen, Anästhesie, medizinische Versorgung, Apotheke und klinische Labordienste. Anthem zahlte 5.027 US-Dollar und stellte Manimtim zunächst 4.057 US-Dollar in Rechnung.

Dienstleister: Medizinisches Zentrum Saint Agnes. Es ist Teil von Trinity Health, ein gemeinnütziges Krankenhaussystem mit Hauptsitz in Michigan mit 88 Krankenhäusern und 125 Notfallzentren quer durchs Land. Das Krankenhaussystem brachte fast ein 20,2 Milliarden Dollar am meisten Umsatz vergangenen Geschäftsjahr.

Ärztlicher Dienst: Kataraktoperation ambulant mit Narkose.

Was gibt: Manimtims große Rechnung geht auf eine einfache Entscheidung zurück, die sich im komplizierten Gesundheitssystem des Landes als Fallstrick herausstellte: Er plante seine Operation in einem nahe gelegenen Krankenhaus – einem Krankenhaus, das zufällig etwa 7.000 US-Dollar mehr für den Eingriff verlangte, als sein Versicherer zahlen würde.

Manimtim hat Beweise dafür, dass es direkt unter seinem eigenen Dach anders hätte sein können: Vier Monate später wurde seine Frau, Marilou Manimtim, 66, in einem ambulanten Zentrum für Augenchirurgie in Fresno nach genau dem gleichen Eingriff gerufen AUGE-Q. Es ist eine halbe Meile vom Saint Agnes Medical Center entfernt, ist aber nicht mit dem Krankenhaus verbunden.

Beide Patienten haben den gleichen Versicherungsschutz durch Anthem Blue Cross of California; sie hatten identische Kataraktoperationen; und beide Anbieter befanden sich im Versorgungsnetz von Anthem. Marilou schuldete 204 $, während Danilo für unglaubliche 4.057 $ am Haken war.

„Das ist lächerlich und fühlt sich sehr unfair an“, sagte Danilo Manimtim. “Wie kann es so viel teurer sein als das OP-Zentrum? Es ist zu Fuß erreichbar, und wenn ich dorthin gegangen wäre, hätte ich mir viel Geld gespart.”

Manimtims Versicherungsplan über seinen Arbeitgeber, das California Public Employees’ Retirement System, begrenzt die Zahlung für ambulante Kataraktoperationen laut Anthem auf 2.000 US-Dollar. CalPERS führte ein “Referenzpreis”-System in den letzten Jahren, in dem sie einen angemessenen Preis für ein solches qualitativ hochwertiges Verfahren in Kalifornien ermittelt. Es erstattet dann nur bis zu diesem Betrag und ermutigt die Patienten, eine Behandlung zu einem Preis unter der Bar zu kaufen. Für die Kataraktoperation selbst sind Patienten in Manimtims Plan für alle Gebühren über 2.000 US-Dollar am Haken .

Selbst für die Krankenhausversorgung sind die Gesamtkosten von Saint Agnes für Kataraktoperationen hoch, sagte Dr. Ira WeintraubChefarzt für WellRithms, die Gesundheitsversorgungspreise für Arbeitgeber analysiert. „Das Krankenhaus berechnete das Drei- bis Vierfache dessen, was diese Operation normalerweise kostet, was etwa 3.000 US-Dollar entspricht.“

„Niemand bekommt 9.000 Dollar für eine Kataraktoperation“, fügte er hinzu.

Wenn Manimtim sich für Medicare Part B entschieden hätte, den Teil des Medicare-Programms, der die ambulante Versorgung abdeckt, wäre er wahrscheinlich nur für den Haken am Haken gewesen ungefähr $565, zeigt ein Medicare-Kostenvergleichstool. Medicare zahlt einen festgelegten Betrag für Verfahren, unabhängig davon, wo sie durchgeführt werden.

Aber wie viele ältere Amerikaner, die noch arbeiten, entschied sich Manimtim dafür, sich nicht für diese Versicherung anzumelden, sondern entschied sich für den Plan seines Arbeitgebers, weil seine monatliche Prämie erheblich billiger wäre.

Die Preise im Gesundheitswesen haben oft sehr wenig mit den tatsächlichen Kosten für die Bereitstellung der Versorgung und ihrer Qualität zu tun – und Patienten sind oft mit dem „Doppelschlag“ hoher Preise und komplexer Leistungen konfrontiert, sagte Anthony Wright, Geschäftsführer von Health Access California, einer gemeinnützigen Organisation Interessenvertretung. Zu oft seien die Patienten allein, um herauszufinden, wie sie die Vorteile ihres Plans nutzen könnten, sagte er.

„Sie fragen sich, was die Gründe für die Preise in unserem Gesundheitssystem sind“, sagte Wright.

Auflösung: Nach Anfragen von KHN kontaktierte Anthem das Krankenhaus Saint Agnes und bat um Hilfe für Manimtim. Obwohl der Arzt für die Beantragung einer Befreiung von der 2.000-Dollar-Grenze von CalPERS für Zahlungen für Kataraktoperationen im Rahmen von Manimtims Plan verantwortlich ist, geschah dies vor seiner Operation nicht. Anthem bat das Krankenhaus und den Arzt, den Antrag nach der Operation zu prüfen, sagte Anthem-Sprecher Michael Bowman.

Die Sprecherin von Saint Agnes, Kelley Sanchez, sagte gegenüber KHN, dass das Krankenhaus und der Anbieter später die Befreiung beantragten, die es dem Versicherer ermöglichen würde, mehr als die 2.000-Dollar-Grenze zu zahlen, und dass sie letztendlich von Anthem genehmigt wurde. Es wird erwartet, dass Manimtim damit eine viel geringere Mitversicherungsrechnung von etwa 750 US-Dollar hat – und ihn davon abhält, vom Krankenhaus zu Sammlungen gebracht zu werden. Das Krankenhaus erhält eine höhere Zahlung von Anthem, die einen großen Teil der verbleibenden 4.057-Dollar-Rechnung abdecken wird.

Und diese hohe Zahlung trägt, wie alle hohen Zahlungen, zu steigenden Krankenversicherungsbeiträgen für alle bei.

Sanchez sagte, das Krankenhaus sei nicht im Geschäft mit Preistreibern, merkte jedoch an, dass Krankenhäuser im Allgemeinen höhere Kosten haben und tendenziell mehr verlangen als ambulante Einrichtungen.

„Wir wollen unseren Patienten niemals Schaden zufügen oder Schwierigkeiten bereiten, und das gilt auch für unsere Abrechnungspraktiken“, sagte Sanchez in einer vorbereiteten Erklärung.

Sie wies darauf hin, dass Saint Agnes über finanzielle Hilfsprogramme verfügt und Patienten ermutigt, Fragen zu stellen und mögliche Kosten zu verstehen, bevor sie sich um Hilfe bemühen. „Der Versicherungsplan jedes Patienten ist einzigartig, daher liegt es in seiner Verantwortung, die Leistungen seines Plans zu verstehen“, schrieb sie. „Es ist immer noch kompliziert und wir erkennen das an und werden weiter auf mehr Preistransparenz hinarbeiten.“

Das wegnehmen: Das Endergebnis für Patienten, sagen Experten, ist, dass sie das Kleingedruckte der Versicherungspläne lesen, um alle Verpflichtungen aus eigener Tasche zu verstehen, einschließlich Prämien, Selbstbehalte, Zuzahlungen und Mitversicherungen. Außerdem gibt es eine kleine Anzahl großer Arbeitgeber, die sich selbst versichern unter Verwendung von Referenzpreisen, indem sie Obergrenzen auf das setzen, was sie für gängige Verfahren bezahlen. Schauen Sie sich um und fragen Sie nach den Preisen, wenn möglich, am vorderen Ende.

„Die Leute konzentrieren sich oft auf Prämien, weil sie leicht zu vergleichen sind, aber Prämien erzählen nicht die ganze Geschichte, und dieses Beispiel veranschaulicht die Kompromisse“, sagte Tricia Neuman, ein Medicare-Experte bei KFF.

Der Sprecher von Anthem, Bowman, forderte die Patienten auf, die Online-Hymne zu verwenden.Pflegefinder“, um die Patientenkosten zu vergleichen und eine günstigere Option zu finden, falls eine verfügbar ist. Hätte Manimtim das getan, hätte er vielleicht gesehen, dass es viel billiger gewesen wäre, seine Kataraktoperation in einem ambulanten Operationszentrum zu bekommen. Aber die Details der Anbieterkosten und des Versicherungsschutzes können es idiosynkratisch sein und werden oft nicht patientenfreundlich dargestellt Manimtim habe versucht, seine Vorteile vor dem Eingriff zu erkunden, sagte er, aber er habe keine klare Antwort vom Versicherer oder Krankenhaus bekommen.

Manimtim hatte auch einen Rat für Verbraucher: Wenn Sie eine Arztrechnung erhalten und die Gebühren nicht verstehen, zahlen Sie nicht sofort. Rufen Sie stattdessen Ihren Anbieter und Versicherer an, um nach den Gebühren zu fragen und ob es Möglichkeiten gibt, Ihre Rechnung zu senken.

„Die Menschen müssen von den Versicherungsgesellschaften und Krankenhäusern besser darüber informiert werden, welche Möglichkeiten sie haben, um eine Überrechnung zu verhindern“, sagte Manimtim. “Viele Leute wissen nicht, dass ihnen das passieren könnte.”

Stephanie O’Neill steuerte das Audioportrait mit dieser Geschichte bei.

Bill of the Month ist eine Crowdsourcing-Untersuchung von KHN und NPR die Arztrechnungen seziert und erklärt. Haben Sie eine interessante Arztrechnung, die Sie uns mitteilen möchten? Erzähl uns darüber!